• 中國醫學科學院腫瘤醫院

    您所在的位置: 首頁 >>就醫指南 >> 正文

    就醫指南

    腫瘤綜合治療

    中國醫學科學院肺癌中心

    發布時間:2006-11-16 瀏覽次數:
    字號:
    +-14

    惡性淋巴瘤的綜合治療

    AAAA惡性淋巴瘤是原發于淋巴結或淋巴結外組織或器官的一種惡性腫瘤,根據臨床病理特點分為霍奇金淋巴瘤(HL, 過去稱為霍奇金?。┖头腔羝娼鹆馨土?NHL) 二大類。NHL有完全不同于HL的病理和臨床特點。HL為一單疾病,經過合理治療預后較好。NHL具有高度異質性,由屬于不同病理類型和惡性程度的疾病組成。由于新藥、新的聯合化療方案的發展,特別是綜合治療經驗的不斷積累,使得惡性淋巴瘤的近期療效和遠期生存都有了明顯的提高,已成為一類在相當程度上的可治愈之癥。
    AAAA惡性淋巴瘤可發生于任何年齡,約占全部惡性腫瘤的第7-9位,雖然本病在我國的發病率和死亡率較低,但由于人口眾多,患者總數并不少。
    AAAA惡性淋巴瘤起源于淋巴細胞及其前體細胞。病毒和細菌感染、免疫缺陷、環境致癌物、電離幅射和遺傳傾向等均可能是惡性淋巴瘤的病因,但其確切的病因及發病機理并未完全闡明。
    AAAA惡性淋巴瘤的臨床表現有局部表現和全身表現。局部表現包括淋巴結腫大,絕大多數首先發生在頸部或/和鎖骨上淋巴結,也可首先侵犯結外淋巴組織或器官。90%的HL病人以體表淋巴結腫大為首發癥狀。NHL病人的50~70%以體表淋巴結腫大為首發癥狀,約40~50%原發于結外淋巴組織或器官。HL和惰性淋巴瘤的淋巴結增長緩慢,高度侵襲性淋巴瘤者增長迅速。惡性淋巴瘤的腫大淋巴結經抗炎、抗結核治療后,可以有所縮小,甚至出現自行消退的現象。比較常見的侵犯部位有咽淋巴環、鼻腔、縱隔,當腫瘤增大到一定程度時可以壓迫氣管、肺、食管、上腔靜脈,出現干咳、氣短、吞咽不順和上腔靜脈壓迫綜合征等。腹部主要侵犯腹膜后、腸系膜及盆腔淋巴結,盆腔淋巴結腫大者多同時伴有腹股溝淋巴結腫大。侵犯胃腸道、肝脾時,可出現消化不良、腹部不適等,隨之可出現嘔血、黑便、腹部包塊、貧血、消瘦等癥狀,嚴重時可導致梗阻或穿孔。皮膚侵犯可表現為皮膚結節,皮膚表面呈淡紅色或暗紅色皮膚結節,可伴有疼痛,腫塊可以破潰或糜爛。惡性淋巴瘤的骨髓侵犯表現為骨髓受侵或合并白血病,多屬疾病晚期表現之一,絕大多數為NHL。
    AAAA惡性淋巴瘤常見的全身癥狀有發熱、盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢、乏力等。約10%的HL首發表現為全身癥狀,發熱可表現為午后低熱或周期性發熱。惡性淋巴瘤診斷時10~20%可有貧血,乳酸脫氫酶(LDH)升高與腫瘤負荷及不良預后相關。

    一、惡性淋巴瘤的綜合治療
    AAAA早在上世紀50年代中國醫學科學院腫瘤醫院就制定了以綜合治療為模式的方向。今天,綜合應用現有的方法診斷、防治腫瘤已經深入人心,為廣大國際國內學術界所接受。著名腫瘤學家孫燕院士根據吳桓興、金顯宅和李冰等前輩腫瘤學家的想法寫下了腫瘤綜合治療的定義:“根據病人的機體狀況,腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發展趨向,有計劃地合理地應用現有的治療手段,以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質量”。
    AAAA這個定義重視病人機體和疾病兩個方面,不排斥任何有效方法,對我們的臨床實踐有重要指導意義。充分發揮中醫辨證論治、扶正祛邪的指導思想,提高綜合治療的水平,是我國人民對世界醫學做出的重要貢獻。事實上,在臨床腫瘤學中多數重大進展都和綜合治療分不開。
    AAAA惡性淋巴瘤同樣強調綜合治療。首次治療的成功與否對惡性淋巴瘤的預后起到至關重要的作用,治療前必須充分了解病人的年齡、機體狀態、病理類型、臨床分期、腫瘤負荷等因素,準確評估預后,明確治療目的,制定有計劃的合理的綜合治療方案,以達到最好的治療效果。
    AAAA惡性淋巴瘤的治療以化療為主,雖然近年來放射治療在惡性淋巴瘤治療中所占的比重有所下降,但仍然是局限期患者重要的治療手段之一,即使對于進展期的患者,局部殘存病變的放射治療仍然具有重要的臨床意義。多數情況下手術只是一種診斷方法,用以獲取病理標本,少數情況下,如原發于胃腸道的淋巴瘤發生或可能發生梗阻、穿孔,則常首先需要外科手術切除,而睪丸淋巴瘤,手術也可以作為綜合治療的一部分。近年來迅速發展起來的靶向治療及生物治療,例如干擾素、集落刺激因子、針對特異性抗原的單抗類、小分子藥物等,以及自體造血干細胞支持下的高劑量化療、新的抗腫瘤藥物的應用,使惡性淋巴瘤的療效有了明顯的提高,治療也更趨向于個體化,患者的生活質量受到了更多的重視和保證。目前HL已經成為可治愈的疾病,NHL的總體長期無病生存率也超過了50%。
    AAAA化療是采用具有細胞毒性的化學藥物治療惡性腫瘤的一種有效手段?,F代化療治療腫瘤的歷史并不長,但發展迅速,1946年人們采用氮芥治療淋巴瘤標志著現代化療的開端,迄今為止已開發了上百種抗腫瘤藥物,并且還不斷有新藥出現?;煹陌l展,使得淋巴瘤成為了少數幾種可以被治愈的惡性腫瘤之一。經常用于淋巴瘤治療的藥物有十余種,幾種藥物聯合組成方案,能夠最大限度的提高療效,減輕毒性?;熓橇馨土龅闹饕委熓侄?,除了部分早期霍奇金淋巴瘤,幾乎所有的淋巴瘤都需要化療。
    AAAA放療是利用放射性同位素或者人工產生的高能量射線能夠穿透人體組織并且殺傷細胞的特性來治療腫瘤。近年來放療技術取得了迅速的進步,使得治療精確度大大提高,對正常組織的損傷進一步減少。放療曾經在淋巴瘤的治療中占有非常重要的地位,對于早期淋巴瘤有很好的療效,但對于晚期腫瘤,或者一些惡性度高的淋巴瘤類型,效果很差,單獨放療不能治愈。目前放療往往與化療配合,適用于早期淋巴瘤,或局部腫塊較大時,或化療后有腫瘤殘存時。
    AAAA淋巴瘤是對化放療較敏感的腫瘤,理論上通過增加藥物或放療的劑量有可能大大提高療效,但是人體對治療的強度有一定的承受限度,不能隨意增加劑量。其中最主要的限制因素就是骨髓抑制,表現為白細胞減少、貧血、血小板減少,進而導致發熱、出血等不良反應,嚴重者會引起死亡??上驳氖窃煅杉毎浦布夹g(通常稱為骨髓移植)的出現使得高劑量治療成為了現實,并且在淋巴瘤的治療中扮演著重要角色,成為提高某些類型淋巴瘤或復發淋巴瘤療效的一種重要手段。但造血干細胞移植支持下的高劑量治療也會帶來更高的治療風險和經濟負擔,例如感染、出血、臟器的損傷等,因此需要合理選擇病人,由有條件的醫院完成。
    AAAA靶向治療和生物治療也是淋巴瘤重要的治療手段,是近年來發展最快的領域。顧名思義,靶向治療比化療、放療具有更明確的治療靶點,例如針對B細胞淋巴瘤細胞表面CD20抗原的利妥昔單抗(R),能夠只殺傷B細胞和淋巴瘤細胞,提高了療效,而毒性遠低于普通化放療,其衍生藥物還有放射性核素標記的抗CD20單抗等。生物治療的概念更加廣泛,可以說凡是能調動身體內部的各種積極因素來對抗腫瘤的手段都屬于生物治療,例如干擾素,扶正培本的中醫藥等。除此之外,還有基因治療、疫苗治療等也都正在處于積極的探索中。近年來不斷有新的有效藥物上市,給廣大患者的治療帶來了更多希望。

    二、HL的治療
    AAAA根據不同病期和預后因素,HL患者將采取不同的治療策略。
    AAAA目前局限期(Ⅰ/Ⅱ期)HL的治療原則主要決定于病人的預后因素,臨床上根據淋巴結受侵部位數、年齡、大腫塊、大縱隔、血沉和B癥狀等將局限期HL劃分為預后好早期HL和預后不良早期HL。對于預后好的局限期HL考慮綜合治療或單純放療,預后不良局限期HL必須做化療加放療的綜合治療。綜合治療和單純放療比較,顯著改善了無病生存率,但未改善總生存率。單純放療后復發可以被化療成功挽救治療。由于HL是可以治愈的惡性腫瘤,目前的研究重點在于不增加疾病死亡率的前提下,降低治療引起的并發癥。這些研究包括綜合治療時減少照射劑量和照射靶區,尋找有效和毒性少的化療方案,并減少化療周期。
    AAAA進展期(Ⅲ/Ⅳ期)患者則以全身化療為主,放療主要應用于化療前大腫塊或化療后殘存腫瘤的治療。HL最常用的一線化療方案是ABVD和StanfordⅤ,劑量增加的BEACOPP方案可作為晚期高?;颊咧委煹倪x擇。MOPP方案對長期生存者有明顯的生殖毒性,目前已很少應用。
    AAAA對于復發或難治HL解救治療,治療方案選擇的原則應該根據復發的類型和既往治療時的情況。既往沒有接受過化療的患者,ABVD等一線化療方案可以取得滿意的效果。首次化療結束后緩解時間超過1年的復發患者,應用一線治療時使用過的化療方案仍然能夠取得良好的效果。一線誘導化療失敗或者首次緩解后短時間內復發,則解救方案不應該包括既往使用過的藥物。如果條件允許,解救治療后應該行自體造血干細胞支持下的高劑量化療。

    三、NHL的治療
    AAAA隨著人們對非霍奇金淋巴瘤生物學行為認識的深入、有效藥物的不斷出現以及綜合治療的合理實施,使NHL的總體治療效果有了很大的提高。NHL是一類病理特征、生物學行為、臨床過程等非常不均一的腫瘤,其治療難有統一的模式,需要根據病理類型、分期等因素制定個體化的治療方案。對于某些特殊類型或特殊部位的NHL,例如MALT淋巴瘤、原發中樞神經系統淋巴瘤等,則采用一些相應的治療方法。對于近年來認識才較清楚的或新鑒別出的病理類型,其最佳的治療方法和效果還有待進一步研究和觀察。臨床實踐中常根據各類NHL 的侵襲性和預后的不同將它們歸為不同類別,例如分為惰性、侵襲性和高度侵襲性淋巴瘤,同類別采取相對較為一致的治療措施。
    (一)慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤
    AAAA慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)是同一個疾病的不同發展階段,治療原則相同。絕大部分CLL/SLL患者伴有骨髓和/或外周血受侵,只有極少數僅表現為SLL。Ⅰ/Ⅱ期患者可以采取局部放療或觀察,伴有下列情況時應該考慮治療,包括出現臨床癥狀、腫塊威脅臟器功能、血細胞減少、腫塊巨大、病情持續進展、病理類型發生改變或病人要求治療。Ⅲ/Ⅳ期患者除上述情況外,如果伴有自身免疫性的血細胞減少或反復發作的感染,也是治療的指征。
    AAAA目前的常規治療不能治愈CLL/SLL,應該鼓勵病人參加合適的臨床試驗。完全或部分緩解后通常隨診觀察,后續治療只限于某些臨床研究,如造血干細胞移植或美羅華的維持治療。
    (二)濾泡淋巴瘤
    AAAA濾泡淋巴瘤(FL)分為1、2、3級,這里主要敘述1、2級濾泡淋巴瘤的治療原則,3級濾泡淋巴瘤的治療原則與彌漫大B細胞淋巴瘤相同。
    AAAA1、2級濾泡淋巴瘤治療方案的選擇取決于初診時的病變范圍。不伴有巨大腫塊的局限期(Ⅰ/Ⅱ期)患者受累野放療就有可能治愈,局部放療后復發或初始治療無效時,需按廣泛期對待。Ⅲ/Ⅳ期的患者一般情況下可以采取觀察等待,因為目前無確切證據表明全身化療可以延長患者的總生存期,但當出現下列情況之一時應該進行治療,包括:有臨床癥狀、腫塊威脅臟器功能、淋巴瘤導致的血細胞減少、診斷時伴有巨大腫塊、病情持續進展和/或患者要求治療、有可參加的臨床研究方案。
    AAAA長期以來CVP方案被認為是濾泡淋巴瘤的標準一線化療方案,近年的研究結果顯示,化療方案中加入利妥昔單抗可以改善初治或復發濾泡性淋巴瘤總的緩解率、完全緩解率和無進展生存率,但仍然缺少改善總生存的明確證據。利妥昔單抗對復發和難治惰性淋巴瘤的單藥有效率近50%,用于一線治療的總緩解率為70%,20%達到完全緩解。一線治療后美羅華維持治療可明顯延長惰性淋巴瘤患者的無進展生存期。
    AAAA干擾素聯合化療可延長生存期,但應注意劑量不宜過小,應與強度較大的化療聯用,與化療同時使用優于維持治療。
    AAAA除I/II期患者之外,濾泡淋巴瘤目前仍然是不可治愈的疾病,所以治療時應充分考慮到患者的機體狀況和腫瘤造成的危害,慎重權衡治療可能給患者帶來的風險和收益,避免不適當的治療。
    (三)邊緣區淋巴瘤
    AAAA邊緣區淋巴瘤(MZL)包括:粘膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)、結內邊緣區B細胞淋巴瘤和脾邊緣區淋巴瘤。MALT淋巴瘤最常發生的部位是胃,大多數發生于肺、甲狀腺、涎腺、眼眶的惰性淋巴瘤都屬此型。通常均表現為惰性,大多為局限的Ⅰ/Ⅱ期,很少遠處播散。
    AAAA胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌感染相關,抗幽門螺桿菌治療可以使2/3的局限期胃MALT淋巴瘤達到完全緩解,但遠期復發是必須注意的問題,所以應該長期隨診。局限期胃MALT淋巴瘤抗幽門螺桿菌治療無效或療后復發者行胃及周圍淋巴結放療可以治愈,并且能夠保留胃的功能。局部放療失敗后可考慮化療±利妥昔單抗,化療方案的選擇與1、2級濾泡淋巴瘤相同,上述治療無效的局限期患者應該選擇外科手術。
    AAAAIII/IV期患者臨床并不常見,治療原則與濾泡淋巴瘤相似,治療指征包括:有臨床癥狀、胃腸道出血、威脅臟器功能、大腫塊、病情持續進展、患者要求治療、有可以參加的臨床研究方案。一般采用化療,特殊情況下可以考慮局部放療。
    (四) 彌漫性大B細胞淋巴瘤
    AAAA彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是成人最常見的淋巴瘤??梢愿鶕颊吣挲g、一般狀況ECOG評分、臨床分期、結外受侵部位數目以及乳酸脫氫酶(LDH)是否升高等做出預后判斷。近年來分子生物學和免疫組化研究發現在彌漫大B 細胞淋巴瘤中某些特殊基因的表達有預后價值。具有正常生發中心B細胞特征者較活化B樣細胞生存率高,此后多項研究確認活化B樣細胞表型是不良預后因素。
    AAAA50%的DLBCL通過常規治療可以治愈,局限期(Ⅰ/Ⅱ期)和進展期(Ⅲ/Ⅳ期)應該采取不同的治療策略,即使局限期患者,也需根據是否伴有巨大腫塊(≥10cm)和結外病變而采取不同的治療。
    AAAA預后良好的局限期患者給予3~4周期的R-CHOP方案聯合受累野放療。如果具有不良預后因素,則行6~8周期的R-CHOP方案治療并可考慮受累野放療,也可以給予3~4周期R-CHOP方案聯合受累野放療。伴有巨大腫塊或局部結外病變的患者則應給予更強的治療,包括6~8周期的R-CHOP方案和受累野放療。晚期患者的治療原則取決于預后因素的評估,低或低中度危險的患者,給予6~8周期的R-CHOP方案治療,這適用于所有年齡組的患者。高中?;蚋呶U?,如果條件允許,應該進行高劑量化療聯合自體造血干細胞移植或參加其它合適的臨床研究方案,否則建議給予6~8周期的R-CHOP方案治療。
    AAAA復發或耐藥者應選擇非交叉耐藥的化療方案行解救治療, 達CR或接近CR后行高劑量化療聯合自體造血干細胞移植作為鞏固治療,巨大腫塊處的放療可在自體造血干細胞移植前或后進行。不適合高劑量化療聯合自體造血干細胞移植者可選擇個體化的治療,移植后復發者應參加臨床試驗或選擇個體化的治療。
    AAAA盡管與彌漫大B細胞淋巴瘤相比,間變大細胞淋巴瘤和外周T細胞淋巴瘤具有明顯不同的自然病程和復發的高危因素,但是對于這兩種類型的淋巴瘤目前還缺少特異的治療方案,所以也遵循DLBCL的治療原則,只是對于CD20陰性的患者不使用利妥昔單抗。
    (五) 套細胞淋巴瘤
    AAAA套細胞淋巴瘤是新近才確立的B細胞淋巴瘤類型?;颊叩哪挲g大,常表現為IV期,對化療常有較好的反應,但緩解維持的時間短,預后差。目前對初治和復發的套細胞淋巴瘤都無標準的治療方案,聯合美羅華的化療如R-CHOP和R-HyperCVAD等治療都有很高的緩解率,但最終都會復發,需要對新藥和新的治療方法進行研究。一些靶向藥物、放射免疫藥物用于套細胞淋巴瘤治療的臨床研究正在進行中。如蛋白酶體抑制劑,治療復發的套細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤有效,利妥昔單抗與針對腫瘤微環境的沙利度胺聯合治療難治復發的套細胞淋巴瘤,總的有效率為81%。
    AAAA對造血干細胞移植治療套細胞淋巴瘤進行過廣泛的研究。目前認為在完全緩解后早期進行造血干細胞移植鞏固治療是可行的,可顯著延長晚期患者的無進展生存時間。移植時聯合美羅華也可延長無進展生存時間。
    AAAA自體干細胞移植失敗者可用異基因移植進行解救,緩解率高和復發率低,并可利用移植物抗淋巴瘤效應。
    (六) 高度侵襲性淋巴瘤
    AAAA伯基特淋巴瘤 ( Burkitt’s lymphoma )和淋巴母細胞淋巴瘤通常生長迅速,易侵犯結外器官,特別是骨髓和中樞神經系統,即使對于早期的患者也應以全身治療為主。
    AAAA伯基特淋巴瘤目前沒有標準的治療方案,誘導化療中可以考慮加入利妥昔單抗。應采用強烈的化療方案,包括高強度的烷化劑、蒽環類藥物、鞘內注射、高劑量MTX。伯基特淋巴瘤分為低危組和高危組,前者的腹部病變可以完全切除或只有孤立的結外病變,并且LDH正常,這些患者可以采用CODOX-M或HyperCVAD方案化療;而高危組患者除采用 CODOX-M/IVAC或HyperCVAD方案化療外,在CR后還應考慮鞏固治療。
    AAAA淋巴母細胞淋巴瘤的治療目前采用類似于急性淋巴細胞白血病的治療方案,包括誘導緩解、鞏固、維持治療幾個階段,化療后如果不行維持治療則復發的危險性增高,鞘內注射可以降低中樞神經系統復發的危險?;煼桨缚梢赃x擇HyperCVAD、VCR/PDN誘導后強化治療、高劑量Ara-C或MTX、Ara-C聯合高劑量MTX。國外研究采用HyperCVAD方案的3年無病生存為66%,總生存率為70%。
    AAAA成人淋巴母細胞淋巴瘤達到緩解后應用大劑量化療或自體造血干細胞移植治療,3年無復發生存為55%,總生存為56%,認為在第一次完全緩解后應用自體移植較傳統的鞏固維持治療有減少復發風險的趨勢。與自體移植相比,異基因移植的復發率較低,但是高的治療相關死亡率抵消了這種優勢。

    四、小結
    AAAA通過充分合理利用現有的治療手段和開發新的有效藥物,目前惡性淋巴瘤的療效已經獲得了明顯提高。大部分早期HL通過化放療綜合治療可以獲得治愈,今后研究的方向是怎樣合理利用現有方法的優勢和缺陷,在保證和改善療效的前提下,減輕近期和遠期的治療毒性。對于晚期的惰性NHL,目前的治療手段,包括新藥和靶向治療藥物均沒能改變總體生存率,但可以明顯延長無瘤期,這對于增強患者的治療信心也是非常重要的。侵襲性和高度侵襲性NHL通過綜合應用化療、單抗、放療等手段,超過一半的患者也可能獲得治愈。復發和難治患者的治療是個需要重點研究的領域,這部分病人往往長期療效較差,除了解救化療、放療外,髙劑量治療聯合造血干細胞移植鞏固治療的地位是肯定的。一些新的化療藥物和靶向藥物已經在淋巴瘤的治療中顯示出了療效,但它們能否確立在綜合治療中的地位,尚需進行大量規范的臨床研究。


    国产精品国产精品一区精品国产自在现偷99精品国产在热2019国产拍偷精品网国产精品视频全国免费观看,国产精品v欧美精品v日韩精品青青精品视频国产久久国产精品久久精品国产亚洲精品国产精品国产欧美精品一区二区三区,国产精品第一页国产亚洲精品国产福利国产精品自拍国产精品视频在线观看亚洲国产精品一区二区久久国产精品国产三级国产专不,国产精品视频大陆精大陆国产国语精品2019精品国产品对白在线283年香蕉精品国产高清自在自线隔壁老王国产在线精品在线观看精品国产福利片,国产三级精品三级在专区精品国产自在现偷国产精品一区二区三区国产日韩精品欧美一区喷水亚洲精品国产精品国自产国产在线精品一区二区不卡